YÜKLENİYOR
Psikiyatrist Prof. Dr. Yankı Yazgan Belediye Gazetesi’nin sorularını yanıtladı.
Kahramanmaraş merkezli, 10 ili etkileyen iki büyük deprem gerek bireysel gerek toplumsal travmaları tekrar gün yüzüne çıkardı. Depremden doğrudan etkilenen insanlar üzerindeki ruhsal travmatik etkileri azaltmak için neler yapılmalı?
YANKI YAZGAN: Depremin, insanların ruhsal dünyasında yarattığı sarsıntı her bireyde farklı etkiler doğurabilir. Bu değişkenliği göz önüne alarak yaklaşırken, reaksiyonların zaman içinde bir evrim göstereceğini, aynı kişinin diğer kişilerden farklı reaksiyonları olacağını, bu reaksiyonlarının değişebileceğini öngörmek gerekir. Peki, bu farklılıkları ve değişkenlikleri ne gibi özellikler belirler? Önceki travmalar olarak kişisel hayatlardaki kırılganlıkları, kırılmışlıkları, kayıpları, benzer durumlarla karşılaşıldığını düşünebiliriz. Toplumun farklı kesimlerinin ortak kırılganlıkları, sindirilmemiş kayıpları, aşılmamış acıları varsa, bunların yarattığı yatkınlıklar, o grupların üyelerinin travmatik durumlardan etkilenmesine neden olur. Ezilmiş, dışlanmış ya da baskı altında tutulmuş topluluklar, daha önceki doğal ya da insan kaynaklı afetleri bir biçimde atlatmış ama hatırladıkları başlıca duygular çaresizlik ve yalnız bırakılmışlık olanlar, sarsıntının yıkıcı etkilerine daha fazla açıktır. Sarsıntının travmatik bir etki yaratıp yaratmayacağı, yardım, destek ve sahip çıkma için öncelikleri belirlerken, bu özellikleri gözetmemizle yakından ilişkilidir. İhtiyacı fark edilerek önceliklendirilen insanların travmatik etkilere karşı dayanıklığını artıran nedir? “Yaşadığımız travmatik olay, (aynı kentte, aynı ülkede, aynı okulda) beraber olduklarımızın ‘empatik bir tanıklığı’ yoksa, o zaman sahiden bir travmatik etki yapar (Peter Levine’ın tanımıyla). Yalnızlık, daha doğrusu, yalnız bırakılmışlık, bağ kurmak yardım istemek için uzanan elin tutulmamışlığı, düştüğümüz yerde kalmışlık afetleri travmatik kılar. Bu slogansı cümlelerin özü, başkalarıyla sahici beraberliğin dönüştürücü gücüne işaret eder.”
Psikolojik ilkyardım nedir? Afet yönetimine psiko-sosyal destek eylem planı nasıl dahil edilebilir? Toplumsal post-travmatik stresi azaltacak önlemler nelerdir?
YANKI YAZGAN: Afet, bir travmatik etken olduğu gibi, neden olduğu yıkım ve ölüm ile yaşamlarımızda çok sayıda kayba yol açar. Hayatlarımızda doğrudan yeri olan yakınlarımızın kaybının yanı sıra tanımadığımız insanların ve diğer canlıların kayıpları, hayatımızın geçmiş olduğu alanların ortadan kalkması sonucunda geçmişsiz ve geleceksiz kalıveririz. Devamlılık hissini kaybetmek, geleceğe ilişkin umutların silikleşmesi, güncel bağlarımızın kaybolup yerine yenilerini inşa edememiş olmak durumu çapraşıklaştırır.
Travma bakış açısıyla afet yönetimine eklenecek psiko-sosyal destek eylem planında, ruh sağlığının ön koşulları olan temel ihtiyaçların sağlanması ilk adım olarak belirlenmelidir. Bu konunun önemine diğer sorularda epeyce değindim.
İlkyardım sürecinde ilkyardımı yapan müdahale ekiplerinin ruh sağlığı unutulmaktadır. Afet bölgesindeki kurtarma ve destek ekiplerinin ruh sağlığını korumak, yardım dürtülerini kontrol ederek ruhsal kaynaklarını amaca dönük ve verimli kullanmalarına yön vererek hızla tükenmelerini önlemek için uygun organizasyon yapılmış olmalıdır. Yardıma gelenlerin barınma, beslenme, uyku ve temizlik ihtiyaçlarının sağlanması, özellikle yıkımın çok büyük olduğu durumlarda ekibin etkinliğinin sürdürülebilmesi için şarttır. Afette gönüllü veya kurumsal görevlerde çalışacak olanların afetten doğrudan etkilenmemiş bölgelerden gelmesi, bu kurtarıcıların reaksiyonlarının travmadan etkilenmiş olmasını engeller.
Çocukların, yakınlarıyla hızlıca bir araya getirilmesi güvenlik duygusunun sağlanmasını kolaylaştırır. Anne-baba gibi yetişkin yakınların ruhsal durumlarının çocuklarına gereken ilgiyi göstermesine engel olma olasılığı hesaplanmalı, yetişkinlerin ihtiyaçlarının bu dönemde çocuklar kadar artmış olabileceğini görerek, sarsıntının hayatlarındaki etkisi azımsanmamalıdır.
Geniş kitleleri etkileyen doğal afetlerde ve sonrasında ruh sağlığı hizmetleri hangi aşamalardan oluşmalı? Barınma, beslenme, güvenlik gibi temel ihtiyaçların eksiksiz karşılanması ruh sağlığı hizmetlerine katkıda bulunuyor mu?
YANKI YAZGAN: Şiddetli ve yıkım yaratan büyük bir deprem felaketini yaşayan herkesin ağır ya da hafif psikolojik rahatsızlıklar ve zorlanmalar yaşaması “normal”dir. Anormal durumlarda normal bir reaksiyon verilemez. Fakat bunun normal ya da beklenen “anormallikte” bir süreç olması, müdahale edilmeyecek her şeyin kendiliğinden düzeleceği anlamına gelmemelidir. Ruhsal travmanın etkilerini birey düzeyinde anlamak, toplum düzeyinde toparlanma çabası için gereklidir. Travma sonrası psiko-sosyal destek önemli ve gereklidir. Birçok kişi psiko-sosyal desteğin sadece psikolojik sorunların “terapi” ile halledilmesinden ibaret olduğunu düşünür. Oysa, afet dönemlerinde psiko-sosyal desteğin en önemli ve ilk basamağı, öncelikle fiziksel ihtiyaçların karşılanması ve bilgi akışının şeffaf olmasıdır.
İlkyardım aşamasında temel ihtiyaçların nasıl karşılandığı belirleyici ilk adımdır. 1999 depremi sonrasında yürüttüğümüz geniş çaplı müdahale çalışmasının sonuçlarını 2002 yılında değerlendirirken, depremin öncesindeki ve hemen sonrasındaki olayların ve kişisel özelliklerin etkisine bakmıştık (bkz; Laor et al, 2002, J. Nerv Ment Dis). İlk akşamları aç, açıkta ve uykusuz geçiren çocuklar ve gençler travmanın uzun vadeli etkilerini daha şiddetli yaşamıştı. Yakınlarını kaybedenler, insanların yaralanmasına ya da ölümüne tanık olanlar, kendileri enkaz altında kalanlar, travma sonrası stres bozukluğu belirtilerini gösterdi, müdahale çalışmamızda iyileşmeleri diğer çocuklara ve gençlere göre zaman aldı. Bu bulgulara bakılırsa, ilk günlerden bu riskleri taşıyanları saptayarak, ruh sağlığı açısından önceliklendirirken, bölgedeki insanların temel ihtiyaçları karşılanmalı. Uykunun, beslenmenin, geçici barınmanın, temizliğin, gündelik yaşam rutinlerinin, gündelik hayat güvenliğinin sağlanmasında, ne olup bittiğinin, kimin başına ne geldiğinin, ölümlerin bir an önce aydınlatılmasında, bilgi akışı dürüst, şeffaf ve saydam olmalıdır.
Psikolojik ilkyardımın deprem sonrasındaki bir başka adımı, afetten etkilenmiş kişilerin mahremiyetine ve sınırlarına tam saygıdır. Konuşmanın iyi geleceği düşüncesiyle konuşturmaya çalışmak, kendi yaşadığı zorluklarla kıyaslama yapıp hâline şükretmesi vb. beklentilerle diğerinin acısını küçümser duruma düşmek, iyi niyetle yapılan ilk hatalardandır. Omurgası sakatlanmış bir kazazedeyi karga tulumba hastaneye yetiştirirken daha fazla sakatlamaya benzetilebilir. Dinlemeye ve destek vermeye hazır beklenmelidir, “ne oldu” ya da “ne olacak”tan ziyade şu anda olan bitene odaklanılmalıdır. O anda nerede olduğu, saatin kaç olduğu konuşulabilir, aç olup olmadığı, tuvalet ihtiyacı, üst baş gerekliliği gibi anlık ihtiyaçlar sırayla kontrol edilir.
Psikolojik ilkyardım ilkeleri ışığındaki yaklaşıma güzel örnekler var. Örneğin, deprem bölgesinden diğer bölgelerdeki okullara gelen öğrencilerin bu ortamlarda kucaklanması, ihtiyaçlarının kapsanması, âdeta çocukların emanet alınması gibi… Bu olumlu yaklaşımların ortak yanı, yardıma, dinlemeye ve desteğe hazır olduğunu belirterek başlamaktır. Bu ilkyardım aşamasının etkinliği, o andaki ihtiyaçların nasıl karşılanacağını ve sonrasındaki adımları tasarlamış olmakla artacaktır.
Deprem bölgesindeki çocukların ve gençlerin duygu/davranış bütünlüğünü sağlamak için gündelik rutinler neden önemli? Ailesinde kayıplar yaşayan, deprem bölgesinden ayrılmak zorunda kalan çocuklar ve ergenler için gündelik rutinleri kısa vadede normalleştirmek mümkün mü?
YANKI YAZGAN: Bu süreçte önleyici ruh sağlığı hizmetleri nasıl yapılandırılmalı? Deprem sonrasındaki ilk günlerde arama-kurtarma çalışmaları etkin bir şekilde yapılırken, hayatta kalanların deprem ânını nasıl geçirdikleri, hemen sonrasındaki temel ihtiyaçlarının ne kadar karşılandığı gibi bilgilere hâkim olmak, çocuklarda ve ergenlerde ruh sağlığıyla ilgili riskleri öngörmeyi sağlayacaktır. Örneğin, barınma, beslenme, temizlenme ve uyku gibi ihtiyaçların karşılanamamış olması, yakınlarıyla bir arada olamamak, güvenlik duygusunu tehdit eden durumlarla karşılaşmak, yaşanan travmatik stresin şiddetini büyütür. Enkaz altında kalmış olmak, vücut bütünlüğünü bozan yaralanmalar yaşamış ya da tanıklık etmiş olmak gibi ağır olaylar, anne-babanın ya da yaşamlarında yeri olan insanların (örneğin, öğretmen, sevilen bir komşu) ölmüş olması gibi kayıpların varlığı ruh sağlığını bozar. Bu sadece ilk ay boyunca devam eden akut stres belirtileri ve sonrasındaki travma sonrası stres bozukluğu şeklinde olmaz. Özellikle duygudurumla ilgili kaygı veya depresyon belirtilerini kayıplarla beraber sıkça görebiliriz. Deprem sırasında aç, susuz, uykusuz ve açıkta kalmak gibi çevresel risk etkenleri çaresizlik ve yalnızlık duygularını pekiştirerek güçsüzlük ve giderek artan umutsuzluk yaratabilir. Özellikle ergenler ve gençlerde intihar davranışına kadar varabilecek bir hayattan vazgeçişi nasıl önleyebiliriz? Travmatik stres belirtilerinin artışını sınırlayabilir, yas ve duygusal reaksiyonların aşırılaşmasını durdurabilir miyiz? Çocuklar ve ergenler kendileriyle bağ kuran, onlara önem ve değer veren insanlarla birlikteliklere ihtiyaç duyar. Hayatın devam ettiğini hissetmek, çok şey değişse bile sevdiklerinin gözündeki yerlerinin aynı kaldığını düşünmek için ne olup biteceğine kafa yormak zorunda kalmadıkları bir yaşam akışı çocukların ruh sağlığı için bir ihtiyaçtır. “Rutin”, hep aynı şekilde yapılan, hayatın devamlılığının işaretleri sayılacak her aktivite için kullanılabilecek bir terimdir. Örneğin, her akşam beraber sofraya oturmak, okula gitmek, okuldan gelince arkadaşlarla parkta buluşmak, aynı saatlerde uykuya dalmak, her akşam yatmadan önce diş fırçalamak, babayla bir masalı beraberce okumak gibi eylemlerden oluşan uzun bir listeyi kapsar. Hayat devam edecek, başımıza gelenler aşılacak, başka felaketler yanımıza uğramayacak, uğrasa bile beraber dayanacağız demenin bir biçimidir. Yanımızda taşıdığımız bir oyuncak, hep taktığımız bir bilezik, saçımızı okşayacak bir yakınımızın eli… Devamlılığın esas olduğunu düşündürür. Ancak kayıplar bu rutinleri engelleyebilir, imkânsızlaştırabilir. İnsan kayıpları kadar rutinleri yapmamızı engelleyecek diğer kayıplar da sarsıcı olabilir. Okula gitmek gibi başkalarıyla beraber yapılan rutinlerin koruyucu etkileri çok yüksektir. Bu nedenle beraberliklere imkân verecek her türlü düzenleme, oyun alanları, parklar, sanat, spor ve müzik aktiviteleri, doğayla barışmaya olanak sağlayacak aktiviteler, ruh sağlığının travmatik etkiler karşısında daha fazla bozulmasını önler.
Deprem bölgesinde barınmaya devam edecek çocukların, gençlerin ve yetişkinlerin ruh sağlığı üzerindeki travmatik etkilerini azaltmaya yönelik destek çalışmaları hangi kapsamda olmalı?
YANKI YAZGAN: Anne-babanın ev ortamında sağlayacağı sıcaklık ve yakınlık bir yana, çocukların ve gençlerin hayatının merkezindeki gelişim alanı okuldur. Kayıpların telafisi mümkün olmasa da, ortaya çıkan bakım destek boşluğunu dolduracak düzenlemeler sosyal yardım çalışmaları kapsamında görülebilir. Okul, gelişim hedefleriyle çocuğun üretkenliğine olanak tanır, öğretmenlerin ilgisi ve desteği başlı başına iyileştirici bir etki getirir. Bu ilgi ve desteği bir aktivite içeriğine dönüştürerek, okullarda sınıf rehberlik saatlerinde öğretmenler tarafından uygulanan bir programla (Wolmer, Laor, Yazgan, Child Adolesc Psychiatr Clin N Am., 2003 Apr; 12 (2): 363-381, 1999-2003 Adapazarı çalışması), afetin yol açtığı kayıpların ve sarsıntının ruhsal etkilerini tanımlamayı ve anlamayı hedefledik. Programın uygulandığı geçici yerleşimde 320 aile vardı. Okulun bir canlanma merkezi olduğu bu süreçte öğrenciler, düzenli gelişim çalışmalarında duygularını tanımlamayı, adını koymayı ve böylece duygularına kulak verirken duyguların önünde sürüklenmemeyi de öğrendiler. Bu çalışmada öğrencilerle sınırlı kalmadık. Özellikle öğretmenlerin kendi etkilenimlerinin psikolojik muhasebesini yaparak toplumda ve sınıfta öncülük rolünü üstlenmesi çalışmamızın özünü oluşturdu. Birbirleriyle dayanışmayla güçlenen öğretmenler, öğrencilerinin yanı sıra geçici yerleşim yerinde yaşayanların silkinmesi ve toparlanması için aktivitelerin planlanmasında yer aldılar. Afetin etkilerini doğru anlamak, kayıpların anılarımızda yer almasını sağladı. Ciddi düzeyde travma sonrası stres bozukluğu gösteren çocukların oranını %30’dan %18’e çeken bir “iklim değişikliği” yaratan okul temelli çalışmalarla okuldaki akademik yükün çocuklara göre farklılaştırılmasıyla beraber psikolojik dayanıklılığı artırıcı çalışmalar, öğretmenlerin yetkinliklerine verdiğimiz destek ve onların doğrudan uygulamalarıyla gerçekleşti. Daha sonraki yıllarda savaş ve başka afetlerde uygulandığında benzer sonuçlar elde edildi. Çocuklara ve ergenlere dönük koruyucu ruh sağlığı çalışmaları, okullar temel alınarak, psikolojik danışmanların gözetiminde ve öğretmenler tarafından standartlaştırılmış programlardan yararlanılarak yürütülebilir. Bu yöndeki hazırlıklar için okullarda ruh sağlığı farkındalığını artırmak, sosyal-duygusal gelişime olanak veren bir okul iklimi yaratmak gerekir.
Afet yönetimi dahilinde doğal afetlerin insanlar üzerindeki psiko-sosyal ve ruhsal etkilerine ilişkin çalışmalarda yerel yönetimler hangi inisiyatifleri üstlenmeli? Koruyucu ve önleyici ruh sağlığı hizmetlerini yerelde yaygınlaştırmak amacıyla neler yapılmalı?
YANKI YAZGAN: Kitlesel afetlerin toplumsal etkileri çeşitli ve değişkendir. Şok, depresyon, yas, yetersizlik, liderlere güvenin azalması, karışıklık ve sosyal kargaşa, öfke ve suçlama, sosyal normlara uymama ve suç oranında artış, yerleşik olandan farklı ideolojilerin aynı anda ortaya çıkması, popüler liderliğin yükselişi, aidiyetlerin tekrar tanımlanması ve toplumsal liderlik konusunda alt gruplar arasındaki çatışmalar olarak başlıklandırılabilir. Bu durum, mevcut yapıların, sistemin kontrol noktalarının âdeta kaymasına sebep olur. Toplumsal yapılar ve kurumlar, rollerini yeni duruma göre yeniden tanımlamadıkları takdirde çocuklar ve aileler desteksiz kalır, kendi yalnızlıkları içinde dağılma eğilimine girebilirler. Normal şartlarda patolojik sayılan birçok davranış norm niteliği kazanır. Kurumların ve meslek sahiplerinin rollerini yeniden tanımlaması, “normal” zamanda yapmayacakları işleri yapmalarını gerekli kılan duruma uyumlanmalarını sağlar. Bunun için önceden hazırlıklı oldukları takdirde yeni yapılanmalar afet döneminin gereksinimlerini karşılamak için uygun olur.
Yerel yönetimler, sağlık/ruh sağlığı hizmetleri dahilinde, tanı ve tedavi hizmetlerinden önce, ilgili kurumlarla işbirliği yaparak, kentin sosyal-duygusal iklimini ruh sağlığına duyarlı kılarak işe başlamalıdır. Bu, yönetim biçimindeki uygulamalarda kendini gösterebilir: Hayatlarını etkileyen kararlar üzerinde denetim imkânı kazanan yurttaşların çaresizlik duygusuna kapılması daha zordur. Başkalarıyla dayanışmayı ve yardımlaşmayı, eşitsizliğin etkilerini gidermeyi ilke edinen bir yerel yönetim, bunun için gereken mekanizmaları oluşturarak bir afet öncesinde dayanışma “alışkanlığı” yaratabilir. Birbirine iyi davranan, kendi önceliğini daha “yüksek” görmeyen insanların çoğalması, doğayla barışçı ilişkiye dayalı bir kentleşmenin varlığı gibi etkenlerin hepsini ruh sağlığı perspektifinin bir ürünü olarak görebilirsiniz.
Afetin toplumsal etkileri, birey düzeyindeki psikolojik etkilerinden daha sarsıcı olabilir. Çok sayıda insanın aynı davranış ve duygular içinde olması, birikimli bir toplam etki yaratır. Bu ölçekteki etkilerle başa çıkarken tek tek bireylerin ruh sağlığını iyileştirici, daha klinik nitelikteki müdahalelerden farklı yaklaşımlar gerekir. Bu yaklaşımların özünü, güven veren, dürüst, geribildirime açık, odaklı ve tereddüt etmeyen yaklaşımlar oluşturur.
Prof. Dr. YANKI YAZGAN
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’ni bitirdi. Genel psikiyatri uzmanlık eğitimini Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde, çocuk ve ergen psikiyatrisi uzmanlık eğitimini Yale Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde tamamladı. Beyin bilimleri ve psikiyatri alanındaki bilgilerin herkes tarafından anlaşılmasını ve kullanılmasını amaçlayan “popüler bilim” temelli yazı ve kitapların yanı sıra çok sayıda ulusal/uluslararası hakemli bilimsel dergi makalesi ve kitap bölümü yazdı. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde öğretim üyesi, Yale Child Study Center’da öğretim görevlisi olarak eğitim ve araştırma çalışmalarını sürdürdü. Klinik uygulamalarda ve bilimsel araştırmalarında odak alanlarını nöro-gelişimsel bozuklukların tanılanması ve multimodal tedavilerinin uygulamaları oluşturmaktadır