YÜKLENİYOR
Psikiyatrist Prof. Dr. Yankı Yazgan Belediye Gazetesi’nin sorularını yanıtladı.
Yoksulluk, yoksunluk ve gelir adaletsizliği ruh/beden sağlığını nasıl etkiliyor?
YANKI YAZGAN: Ruhsal yapı, sosyal, ekonomik ve ekolojik buhranın etkilerinden soyutlanamaz. Buhran, karamsarlığı artırıyor, karamsarlık tek başına zarar verici bir duygu olmasa da, karamsarlığın derinleşmesiyle birlikte gelen “boşunalık” duygusu umutsuzlukla birleşince meselelerin içinden çıkmak zorlaşabilir, çatlaktan sızan ışığı gözden kaçırmamıza sebep olabilir.
“Yaşamı zorlayan üç önemli olay nedir?” diye sorsak, sorunun cevabını, insanlığın ruhsal dünyasını kuşaklar ötesinden bu yana temsil eden ve aktaran türkülere, şarkılara bakarak “ayrılık, yoksulluk, ölüm” olarak verebiliriz. Zorlayıcı yaşam olayları içinde özellikle yoksulluğun yeri önemli. Yoksulluğun, kişisel beceriksizlik, başarısızlık görülmesiyle beraber artan psikolojik etkisi, bireysel düzlemde en basitinden kendi değerini bilmemeyi getiriyor.
Yoksulluğu ve gelir adaletsizliğini birlikte ele almak gerekir. Gelir adaletsizliği ne kadar artarsa, depresyon riski de o oranda artıyor. Örneğin, Patel ve arkadaşlarının 2018 yılında yayımladıkları meta analiz çalışması, gelir eşitsizliğinin depresyon ve anksiyete ile ilişkisini kesin biçimde ortaya koydu. Özellikle kadınlar ve toplumun en düşük gelirli kesimleri depresyondan daha fazla etkileniyor.
Gelir eşitsizliğini sadece bir kısım insanın diğerlerinden daha fazla para kazanması ya da parası olması gibi düşünmeyelim. Gelir uçurumunun derin ve geniş olduğu toplumlarda sosyal statü ön plana çıkıyor. Eşitsizlik, mutsuzluğa, sosyal uyumsuzluğa, ahlaki değerlerde gevşemeye ve sağlık problemlerine yol açıyor. Sağlıkla ilgili en ciddi sonuçlardan biri, kişinin öz bakımını aksatması veya hastalık belirtilerini umursamaması, bu durumun tanıda gecikmelere yol açması oluyor.
Zorlayıcı yaşam olayları özellikle çocukların ve gençlerin yaşamında bugünle sınırlı kalmayan, hatta esas etkisi gelecekte gözlenen ruhsal değişiklikler, sosyal davranış değişiklikleri ve beyin gelişimi farklılıkları doğuruyor. Yoksulluğun beyin gelişimi üzerine etkilerini daha önce değişik yazılarda dile getirmiştim. Kısaca hatırlatırsam, yoksulluk, beyin gelişimini, özellikle kortikal gelişimin göstergesi olan beyin yüzölçümünü azaltıyor. Beynin kıvrımları ölçüsünde artan beyin yüzeyi, bilişsel gelişimle doğru orantılı. Beyin yüzeyi de yoksulluk derinleştiğinde “küçülüyor”, düşük gelir gruplarında beyin gelişimi daha da yavaşlıyor. Yaşam süresi göstergesi olan telomer gibi genetik materyallerin kalitesi de yoksullukla ve toplumsal eşitsizlik hiyerarşisiyle kötüleşiyor, ömür kısalıyor. İstismar, kötü muamele, toplumsal şiddet, dışlanma ve ayrımcılık gibi zorlayıcı yaşam olaylarıyla karşılaşarak büyüyen çocukların ruhsal durumları bozuluyor, yetişkinliğe eriştiklerinde kalp ve damar hastalıkları riski artıyor.
Beyin gelişimindeki bu negatif farklılaşma, bilişsel kazanımlara yansıyor, odaklanma ve öğrenmede yaşanan zorluk, başarısızlığı beraberinde getiriyor. Okul, her türlü eksiğine rağmen, zor koşullarda büyüyen ve ev koşullarında gelişimi bir türlü hızlanamayan milyonlarca çocuk için büyük bir gelişim fırsatı sunabilir. Okulun, eşitsizliğin derinleşmesini önleyerek “eşitleyici” rol oynamasını sağlamak, toplumsal mücadele hedefi olmalıdır.
Yoksulluk, “yapısal şiddet” olarak tanımlanıyor. Bu niteliğiyle yoksulluk, ruhsal durumu zorlayıcı, dağıtıcı, gelişimini ketleyici bir rol oynuyor. Dahası, yoksullaşma, toplumsal statüdeki değişiklikler, bilhassa aşağı doğru sürükleniş, kendini toparlamayı, kendini toparlamak için gereken umudu azaltıyor, hatta yok ediyor, özellikle çocukların geleceğe bakışını etkiliyor. Geleceğe bakışın karanlıklaşması, bugün gelecek için yapılacakları, okula devamı, bir beceri kazanmayı, toplumsal kurallara ve beklentilere uyumu, iyi beslenmeyi, spor yapmayı reddetmeyi getiriyor. Bir anlamda karamsarlıkla umutsuzluk diyebileceğimiz ikili duygu/düşünce hâli, geleceği olmayan bugünde yaşamanın rahatlığını tercih etmeyi doğuruyor.
Dışarıdan bakıldığında ruh durumu her zaman negatif gözükmeyebilir, vur patlasın çal oynasın görüntüleriyle sıkıntıyı dindirme çabalarını gerçek neşe ve eğlenmeyle karıştırmak kolay. Bazı intihar olgularında, intihar öncesindeki ruh hâli için “çok iyi gözüküyordu” yorumunda kendini belli eden şaşkınlık, dışarı yansıyanla gerçek ruh durumu arasındaki uyumsuzluktan kaynaklanır. “İyimser olalım,” anlayışının gerçekçi ve bir gelecek hayaline dayalı olmayan, “günümüzü gün edelim iyimserliği”nin de sonrasını düşünmemenin başlamasıyla ortaya çıkan, öldürücü bir potansiyeli var.
Türkiye’de yoksulluk giderek derinleşiyor. Eşitsizliği belirgin hâle getiren yoksulluk bireyler arasındaki ilişkileri, toplumsal yaşamı ve kamusal hizmetleri hangi açılardan farklılaştırıyor?
YANKI YAZGAN: Ülkemizdeki çocukların büyük bir kısmının eğitim ve sağlık hizmetleri kamusal kaynaklarla karşılanıyor. Öte yandan, yoksul ve dar gelirli kesimlerdeki çocukların gittiği okullarla özel okullar, hatta daha üst gelir gruplarındakilerin gittiği kamu okulları arasındaki farklar bile çok fazla. Örneğin, sınıf nüfusu kıyaslamasında kendini belli eden bu fark, kalabalık sınıflı okullarda dikkat ve öğrenme sorunlarını diğer okullara kıyasla neredeyse üç katına çıkarıyor. Okula devam sorunları ya da zorbalık gibi okul ruh sağlığı ve okulun sosyal duygusal iklimiyle ilişkili sorunlar da yoksul/düşük gelirli çocukların gittiği okullarda daha fazla. Bu okullardaki öğretmenlerin ve yöneticilerin daha çok yıprandığını, öğrencilerin ve ailelerin kısıldığı kapana dahil olduğunu görüyoruz. Pandemi dönemini hatırlayın, yoksul ve dar gelirli katmanlardan çocuklarla değişik dezavantajları olan (özel gereksinimli, sığınmacı, kronik sağlık sorunları vb.) çocuklar için okulun kapalı kalması, hayata açılan bir pencerenin kapalı kalması gibi oldu. Bu dönemin etkileri çocukların gelişiminde hâlâ hissediliyor.
Yoksulluğun ve eşitsizliğin giderek arttığı, toplumsal huzuru ve barışı etkileyen bir noktaya geldiği ülkemizde ve ABD gibi ülkelerde okulun eşitleyici etkisini artırmak öncelikli olmalı. Okulun eşitleyici etkisini belirleyen etkenlerin başında “okula devam” geliyor. Okula devam eden öğrenciler, devam ne kadar uzun süreliyse okuldan o kadar çok yararlanıyor. Çocukların akademik ve psikolojik gelişimi, yıl boyunca süren ve kesintinin az olduğu okul düzenine bağlı. Devamlılık ve gelişim arasındaki bu pozitif bağ en çok düşük sosyo-ekonomik düzeydeki öğrenciler için geçerli. İşin kötüsü, en çok devamsızlığı da aynı kesimdeki öğrenciler yapıyor. Düşük gelirli ve dezavantajlı gruplarda erken yaşlarda çalışmaya başlama, ev emekçisi olma gibi sebeplerle okula devam aksıyor, okuldan kopma kolaylaşıyor. Bu nedenle okula devamı önleyen gerçek etkenleri saptamak gerekiyor. Örneğin, okula gönderilmeyen kız çocuklarının eğitime devamı için “çözüm” olarak sunulan “karma eğitimi kaldırma” düşüncesinin ideolojik kaynağı bir yana, devam sorunlarının neredeyse tümünün yoksul, baskı altındaki toplumsal kesimlerde olduğunun “görünmemesi” asıl mesele. Okulların, çocukların kendilerini güvende hissettiği yerler olması, toplumsal barışı ve refahı bozan eşitsizliğin telafisi açısından anlam taşıyor.
Gündelik hayattaki şiddet, öfke, nefret, mutsuzluk, umutsuzluk, stres gibi olumsuz duygulara, toplumsal huzura ve barışa yoksulluğun doğrudan müdahalesi olduğunu söylemek mümkün mü?
YANKI YAZGAN: Düşük gelirli, yoksul ya da azınlık veya sığınmacı ailelerde, aile içindeki düzeni ve iletişimi bozan “yapısal şiddet” olarak yoksulluk, ailenin tüm üyelerini ama en çok çocukları, çocuklar içinde de en fazla özel gereksinimli, nörogelişimsel problemleri ve kronik sağlık sorunları olan çocukları etkiliyor. Aileler, çocuğun ihtiyacı olan güveni vermekte ve güvenliği sağlamakta zorlanıyor. Okul, güvenli alan alternatifi. Bu güvenli alanın canlı ve gelişimi besleyen bir alan olarak görülmesi gerekiyor.
Depresyondaki gençler, yaşça büyüklerinden farklı olarak, üzgünden ziyade öfkeli ve kızgın oluyor. Yu ve arkadaşlarının 2017 yılında yayımladıkları takip çalışması, bu yaygın klinik izlenimi bir kez daha ortaya koydu. Diğer yandan, gencin duygularının farkındalığı artarsa, duygularıyla yaşantı arasında ilişki kurulabilirse, öfkenin ve kızgınlığın kendine ve çevreye dönük tahripkârlığı azalıyor.
Depresyon, duygudurumda uzun süreli çökkünlük, keyifsizlik, derin karamsarlık gibi duygulara ve düşüncelere neden oluyor. Fizyolojik işleyişin bozulmasına bağlı olarak uyku, iştah ve bellek/dikkat gibi işlevler aksıyor, duyguların ifadesinde zorlanan kişilerde ağrılar, dolaşım ya da sindirim sistemi sorunları gibi başka alanlara da taşan ve tüm organizmayı etkileyen bir süreç yaşanıyor. Gençlerde öfke, gerginlik gibi (ilk bakışta depresyonla ilgisi kurulamayan) değişiklikler söz konusu oluyor. Umutsuzluk, yaşamaktan vazgeçme eğilimini güçlendiriyor.
Yaşam koşullarının zorluklarıyla karşılaşmanın hem depresyon semptomlarını hem de intihar düşüncesini tetiklediğini gösteren çok sayıda çalışma arasında Caspi’nin 2003 yılında Science dergisinde yayımladığı (sonraki yıllarda farklı çalışmalarla da sınanan) araştırması özellikle yol gösterici. O dönemde, özellikle biraz abartılı biçimde “intihar geni” olarak adlandırılan 5-HTT genini taşımanın tek başına bir psikopatoloji ve intihar düşüncesi/davranışı doğurması başta düşük bir olasılık ancak geni taşıyan kişinin yaşadığı zorlayıcı hayat olaylarının sayısı arttıkça aynı olasılık hızla yükseliyor.
Yoksulluk ve zenginlik arasındaki ayrım günümüzde sosyal medya kanalları aracılığıyla hem seyirlik hâle getiriliyor hem de kendinde olmayanı başkasında olanla ikame etmeye, hatta hayıflanmaya neden oluyor. Bir şekilde “yırtmak”, “zengin olmak” anlayışının gerek bireysel gerek toplumsal yaşamda bu denli kabul görmesi ne gibi sorunlara yol açıyor? Bu bakış açısının bireylerin duygu dünyasına etkisi nedir?
YANKI YAZGAN: Sosyal medyada daha ziyade kendimize benzeyenlerle kıyaslama yapıyoruz. Benzerlerimizde olanı elde edememiş, yapabileceğimizi yapamamış olmak, ciddi bir kayıp duygusu yaratıyor (üzüntü, haset vb.) Öte yandan, sosyal statünün konsolide olmasına paralel olarak erişemeyeceğimizden emin olduklarımızın, kendimizden “üstte” gördüklerimizin, kaynaklarını, olanaklarını sergileyişini yadırgamıyoruz, uzaktan seyretmekten âdeta keyif alıyoruz. Olmadığımız ve olamayacağımız durumların kötü taklitlerini edinmek yetebiliyor. Bu bir kabulleniş ya da vazgeçişten ziyade kendimizi konumlandırdığımız yerin gereği gibi hissedilebilir. Bu durumdan kendi çabamızla, emeğimizle çıkma olasılığını göremediğimizde, yan veya arka yollara, ahlaki olarak kabul etmediğimiz ama “mecbur” kaldığımız yollara doğru gitmekten başka bir çıkış gözükmeyebilir.
Yoksulluğu azaltmaya yönelik sosyal yardım ve destek hizmetlerinde yerel yönetimler nelere dikkat etmeli? Özellikle dezavantajlı gruplar için hangi uygulamalara öncelik verilmeli?
YANKI YAZGAN: Sosyal politika alanında çalışanların bu sorunuza daha iyi yanıtları olacaktır. Ben, sosyal politikaların ruh sağlığının farkında olacağına, insanın sosyal/duygusal gelişimi ekseninde sosyal, ekonomik, politik ve ekolojik belirleyicileri arasında yer alan insan olma, insan kalma çabasını destekleyeceğine inanarak birkaç bilgiyi hatırlatayım.
Babaların yoksullaşması, rollerini oynamasını zorlaştırıyor, bunu işsizlikle beraber düşünebilirsiniz. Babanın kendisine biçilmiş rolü oynayamaması, ruh sağlığını etkiliyor, ev içindeki davranışını da değiştiriyor. Şiddet ve başka aşırılıklar neticesinde babalarından uzaklaşan çocuklar, babadan almayı beklediklerini “başka yerlerde” aramaya başlıyor. Başka yerler, savrulmamaları için bir tür çerçeve ya da barınak sağlayacakmış gibi görünen katı ideolojik yapılar, yobazlaşmış dinsel yapılar ya da yatıştırıcı, “uyuşturucu” faaliyet ve alışkanlıklar olabiliyor. Bu kopuşu ve savruluşu önlemek için neler yapılabilir? Babaların küçük yaştan itibaren çocuklarının hayatında daha fazla olmasını sağlayacak imkânlar yaratılabilir, beceri kazandırıcı çalışmaları ve üretkenliği sürdürmelerine olanak tanınabilir.
Aile değerlerini korumaktan söz edenler, ailelerin dağılmasının, bir arada duramamasının ana nedenlerini yanlış yerde arıyor. Dünyanın birçok yerindeki benzer süreçlerde yoksulların aileyi bir arada tutmak için gereken ruhsal kaynaklara, dışarıdan sağlanacak desteklere ve yaşamlarını kolaylaştıracak araçlara erişememesi, ana etkenler olarak ortaya çıkıyor. Örneğin, ABD’de orta ve üst sınıflarda evlilikler daha uzun sürüyor, boşanma oranları daha düşük. Ülkemizdeki duruma bakarsak, çocukların içinde büyüyecekleri evleri ve aileleri, gelişecekleri okulları iyileştirerek yoksulluğun ve eşitsizliğin etkilerinin hafifletilmesi (ortadan kaldırılması uzak bir hedef kalsa bile) için neler yapılabilir? Eşitsizlikle, yoksullukla mücadelenin sosyal ve politik bir sürecin sonunda başarıya ulaşmasını beklemeksizin yapılabilecekler nelerdir? Bireyler ne yapabilir? Ülkemize ilişkin verilere erişemesem de, ABD’ye ilişkin veriler, yoksul ancak anne-babasıyla birlikte bir ev ortamında büyüyen çocukların yoksulluk zincirini kırmasının daha muhtemel olduğunu gösteriyor. “Çocukların ruh sağlığı için ev ortamında neler geçerli?” diye sorarsanız, iyi geçinmek ve iyi geçinmek diyebilirim (annenin ve babanın dayanışması, sevgi ilişkisini muhafaza etmesi, evin geçimini sağlayabilmesi).
Yerel yönetimlerin katkısı nasıl olabilir? En çok etkilenen noktaları, ihtiyaçların niteliğini inceleyerek somut programlar geliştirebilirler. Birkaç temel alana işaret edeyim: Yoksulluk, çocuklar üzerindeki etkisini henüz anne karnındayken göstermeye başlıyor. Annenin beslenme biçimi, gebelik dönemindeki stres, yaşam ortamlarında toksik maddelerin çokluğu gibi çevresel etkenler, genetik yapı üzerinde olumsuz etkiler yaratıyor ve beyin gelişimini aksatıyor. Gebelik döneminde “iyi” koşulların yaratılmasının gerekliliğini gösteren bu bulgular bir yandan da moral bozucu. Henüz hayatın ilk haftalarındayken bile kendilerinden yoksul olmayan (aileleri olan) bebeklere göre geriden gelen bir gelişim çizgisindeki yoksul bebeklerin geleceği nasıl olacak? Koşulların düzeltilmesiyle tersine dönebilecek bir kötü gidişten söz edebilir miyiz? Annenin ve babanın güçlendirilmesi, bebeğin beyin/zihin gelişiminin düzeltilmesi için yoksulluktan kurtarılması yeterli olacak mı? Yoksulluk, parasızlıkla ilişkili problemler ortaya çıkardığı gibi, işsizlik nedeniyle toplumda üretici bir rol oynayamama da ciddi bir stres kaynağı. Bağımsızlığını bir türlü kazanamama, “düşük statü”lü ruh durumunun stresini pekiştiriyor. Bu öyle bir stres ki, toplumun en altında olmanın, “sürü”den uzak düşmeye her an daha fazla yaklaşmanın getirdiği yok oluş kaygısıyla birlikte yükseliyor. Stresin kimyasal iletkeni kortizol düzeyinin, toplumsal statüsü düşük primatlardaki yüksekliğini depresif duygudurum bozukluklarında da sıkça görebiliriz. Kortizol yüksekliğinin annenin ya da babanın bellek ve muhakemesi üzerine negatif etkisi, çocukta da strese dayanıksızlık ve kolayca dağılabilme gibi etkileri oluyor. Stres yoğunluğuyla karar mekanizmalarının zayıflaması arasındaki bağlantıyı aşmak, henüz zamanın, yıpranmanın etkileri devreye girmemişken küçük bebeklerde daha kolay olabilir.
Yerel yönetimler, gebelik başladığı andan itibaren annelere destek olabilir. Bazı ülkelerdeki nakit transferi, beslenme desteği uygulamaları gibi ekonomik veya ziyaretçi hemşire uygulamaları gibi psikososyal nitelikteki desteklerle çocuğun gelişimi olumsuz etkenlerden korunabilir. Bebeğin doğumundan sonraki dönemde çocuk bakımında annelere destek verilmesi ve annenin çalışma hayatına katılması, üretkenliğe, kendi bakımına zaman ayırmaya imkân tanır, çocuk ve anne için gelişime uygun bir alan açılmasını sağlar. Yerel yönetimlerin, okul öncesi olarak tanımlanan ve ülkemizde eğitim hakları kapsamında olmayan dönemdeki çocuklara sunacağı her türlü eğitim desteği, sadece kreşle sınırlı kalmayan uygulamaları (oyun alanları, doğa içinde hareket imkânı vb.) eşsiz bir değer taşır. Öte yandan, yoksulların, yıpranmış, çökkün bireylerin ve toplulukların kendilerine sunulan olanakları etkin kullanmakla ilgili zorlukları olduğunu görelim. Sunulan kaynağın kullanılmasını sağlamak, katılımcı toplumsal ortamlar yaratmakla, bu ortamların toplulukları canlandırıcı, toparlayıcı etkisini harekete geçirmekle mümkün olabilir.
Prof. Dr. YANKI YAZGAN
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’ni bitirdi. Genel psikiyatri uzmanlık eğitimini Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde, çocuk ve ergen psikiyatrisi uzmanlık eğitimini Yale Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde tamamladı. Beyin bilimleri ve psikiyatri alanındaki bilgilerin herkes tarafından anlaşılmasını ve kullanılmasını amaçlayan “popüler bilim” temelli yazı ve kitapların yanı sıra çok sayıda ulusal/uluslararası hakemli bilimsel dergi makalesi ve kitap bölümü yazdı. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde öğretim üyesi, Yale Child Study Center’da öğretim görevlisi olarak eğitim ve araştırma çalışmalarını sürdürdü. Klinik uygulamalarda ve bilimsel araştırmalarında odak alanlarını nöro-gelişimsel bozuklukların tanılanması ve multimodal tedavilerinin uygulamaları oluşturmaktadır